様式第十五（第六十条第一項関係）
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
年 月 日 いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
申請者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第16条第１項の規定により、要措置区域等から搬出する土壌について、第６条 第１項第１号の環境省令で定める基準に適合する旨の認定を受けたいので、次のとおり申請しま す。
要措置区域等の所在地 認定調査の方法の種類 認定調査の結果に関する事項
分析を行った計量法第 107 条 の登録を受けた者の氏名又は 名称
認定調査を行った指定調査機 関の氏名又は名称
調査に従事した者を監督した 技術管理者の氏名及び技術管 理者証の交付番号
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人 にあってはその代表者）が署名することができる。
３ 土壌の調査の結果報告書、掘削前に試料採取を行った地点を明らかにした要措置区域等
の図面、掘削した土地の範囲を明らかにした要措置区域等の図面を添付すること。
